Società Genealogica
„WORSTEN“

Dichiarazione di adesione

Nomi   ........................................................................................................................................

Cognome   ................................................................................................................................

Cognome da signorina (nubile)  ...........................................................................................

Data di nascita   .......................................................................................................................

Residenza   ...............................................................................................................................

   .................................................................................................................................................

e-mail    ......................................................................................................................................

http://   ......................................................................................................................................

Tel.    .........................................................................................................................................

Conoscenza delle lingue   ......................................................................................................

Soggetto della ricerca (famiglie di miei antenati)   ..............................................................

   .................................................................................................................................................
Desidero essere membro della Società Genealogica  „Worsten“ come socio ordinario (sostenitore*). Invio la mia quota di partecipazione di euro .................... 
per l'anno ............. per vaglia postale al seguente indirizzo:

Società Genealogica  „Worsten“
Casella postale 312,  PL-50-950 Wroclaw 68
 

Data   ........................................     Firma   .......................................................................

Avendo la patria potestà, autorizzo mio(a) figlio(a) ad aderire come socio alla Società Genealogica  „Worsten“.

                                                                 ....................................................................
                                                                                    firma dei genitori